NEDİR BU TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI ?

“Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” yıllardır Almanya, Hollanda ve Fransa gibi birçok gelişmiş ülkede uygulanıyor. Türkiye’de 2000’li yılların başından itibaren yoğun şekilde tartışılmaya başlanan Tamamlayıcı Sağlık Sigortası, ilk kez 5510 sayılı Kanun’un 98. maddesinde konu edildi. 2011 yılının ekim ayında yayımlanan Orta Vadeli Program’da (2012-2014) ‘tamamlayıcı emeklilik ve sağlık sigortası modellerinin geliştirileceği’ konusuna yer verildi. Kanunun 98. maddesinde, konuyu sigortacılık ilkeleri çerçevesinde düzenleme görevi, SGK’nın uygun görüşü alınmak koşuluyla Hazine Müsteşarlığı’na verildi.

Kanunun yürürlüğe girmesinden itibaren yapılan görüşmelerde tamamlayıcı sağlık sigortasının, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK)  anlaşmalı olduğu özel hastanelerin, vatandaştan talep ettiği yüzde 200’e varan fark ücretlerinin tüm çalışanları kapsaması amaçlanırken; sigortanın yatarak tedavilerde zorunlu tutulması bile konuşulmaya başlanmıştı. Eminim, “Bu da nereden çıktı?” diyeceksiniz. Aslında konu, bir süredir hem kamunun hem de sigorta şirketlerinin gündemindeydi. Nitekim o dönemde Sağlık Bakanlığı, Hazine, sigortacılar, özel hastaneler biraya gelip, tamamlayıcı sağlığın tüm çalışanları kapsaması için uygun model üzerinde konuşup, tartışmaya başladılar.

Konuyu biraz daha açayım.  SGK, anlaşmalı olduğu özel sağlık kuruluşlarının vatandaştan yüzde 200 fark almasına izin vermişti. Sonrasında özel hastanelerin vatandaştan yüzde 200 fark alması sorun yaratmaya başladı. Bu vatandaş’ın bütçesine büyük yük getirdi ve   geçen yıl vatandaş, cebinden 16 milyar TL’nin üzerinde fark ücreti ödedi. Bazı hastanelerin yasayla belirlenenin üzerinden fark talep etmesi de ayrıca şikayetlere neden oldu.

SGK, fark ücretini kontrol etmekte zorlanmaya başladı, tetkiklerde suistimallerin önüne geçemedi, bu da memnuniyetsizlik yaratmaya başladı. Üniversite ve kamu hastanelerinde doluluk oranı yüzde 80’lere ulaştığından vatandaş sağlık hizmeti almakta zorlanarak özel hastaneleri tercih etmeye başladı. Özel hastanelerin devreye girmesi ve bu ihtiyaç karşısında SGK ile anlaşma yapabilmek için özel hastane yatırımları da arttı. İşte tam da bu dönemde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası devreye girdi.

Peki bu Tamamlayıcı Sağlık Sigortası sistemi nasıl çalışıyor? Diyelim ki aniden rahatsızlandınız, en yakındaki özel hastanenin aciline gittiniz. Yoğun bakıma aldılar ve acil müdahalede bulundular. İki gün de yoğun bakımda kaldınız. Buraya kadar sorun yok; SGK, yoğun bakımdaki tüm masraflarınızı ödüyor. Ancak tedaviniz bitmedi ve devamı için odaya çıktınız. Bundan sonrası artık paralı! Örneğin, tedaviniz bir hafta sürdü. Çıkarken, hastane önünüze bir fatura koyuyor. Fatura bedeli de 8 bin lira. SGK, bunun sadece 4 bin lirasını karşılıyor; hastane de, kalan 4 bin lirayı haklı olarak sizden talep ediyor.

Verdiğim örneği çeşitlendirebilirsiniz. Doktor muayenesinden tutun da küçük operasyonlara kadar özel hastanelerdeki tüm sağlık giderlerinde uygulama böyle. SGK, belli bir miktarı karşılıyor, üzerini ve hastanenin talep ettiği farkı siz cepten ödüyorsunuz.

İşte bu gibi durumlarda Tamamlayıcı Sağlık Sigortanız varsa cepten ödemek zorunda kalmıyorsunuz. Çünkü özel hastanenin istediği fark ücretini “Tamamlayıcı Sağlık Sigortanız” karşılıyor.

Peki “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası’ndan kimler faydalanabilir?”, “Neleri kapsar?”, “Fiyatı ne kadardır?” gibi soruları duyar gibiyiz.

• Sigortalı olabilmek için herhangi bir sosyal güvenlik kurumunda aktif üye olunması gerekiyor.
• Kişi, eşi ve çocukları için de prim ödeyerek ayrıca Tamamlayıcı Sağlık sigortası yaptırabiliyor.
• SGK ile anlaşmalı tüm özel hastanelerde geçiyor.
• Sigorta, doktor muayeneden tüm operasyonlara kadar SGK’nın karşılamadığı sağlık giderleri ile özel hastanelerin talep ettiği yüzde 200’e varan fark ücretini kapsıyor.
• Yatarak Tedavi ile istenirse Ayakta tedavi ve Doğum teminatlarıda poliçeye dahil edilebiliyor.
• Sadece yatarak tedavi teminatı alınması halinde prim yıllık 300 liraya kadar düşüyor.
• Sigortanın ortalama primi 500 lira. Ayakta tedavi ve Doğum teminatlarınn seçilmesine göre fiyat biraz daha yükselebiliyor. Tabii bir özel sağlık sigortası kadar değil.
• Küçük, büyük tüm ameliyatlar limitsiz sigorta kapsamında.
• Doktor muayene, tahlil, radyoloji, fizik tedavi gibi tüm ayakta tedaviler, poliçede belirtilen limitlerde sigortadan karşılanıyor.
• Yaş sınırı 55. Ancak bazı şirketler, 65 ve üstü için de sigorta yapıyor ancak fiyat yükseliyor.
• İlaç giderleri sigorta kapsamına girmiyor.
• 3 tam yıl sigortalılık sonrası yapılan değerlendirmede “Ömür Boyu Yenileme garantisi” verilebiliyor.

Yeni olmasına rağmen son bir yıl içinde 145 bine yakın kişi “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası” yaptırdı.

Tamamlayıcı sağlık sigortasında dikkat edilmesi gereken en önemli unsur sigorta başlangıç tarihinden önce var olan hastalıkların diğer sağlık sigortalarında da olduğu gibi poliçe kapsamı dışında olması. Yani şeker, kalp gibi hastalıkları olan bir kişi tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırarak hastalığının tedavisini yürütemiyor. Tabii ki tamamlayıcı sağlık sigortası yapıldıktan sonra ortaya çıkan hastalıkların tedavileri devam ediyor.

Biz de bu sebeple diyoruz ki; “Sağlıkta Sigorta”.

Sağlıklı günler dileriz…