Ayakta Tedavi Modülü
Ayakta Tedavi Modülü, poliçede tercih edilmiş olması kaydıyla geçerlidir.
Sigortalılar poliçede tercih ettikleri Network, coğrafi kapsam, teminat kapsamı, teminat limitleri, ödeme yüzdeleri (katılım payları) dahilinde Ayakta Tedavi Modülü’nden faydalanabileceklerdir.
Ayakta Tedaviler
Doktor Muayene, İlaç, Fizik Tedavi, Röntgen, Laboratuar Tetkikleri ve İleri Tanı Yöntemlerine ait giderler poliçede tercih edilmeleri kaydıyla belirtilen “Ayakta Tedaviler” teminat limiti ve ödeme yüzdeleri kapsamında karşılanır.
Ayakta Tedavi modülünde yurtdışı teminatı tercih edilmiş ise, poliçede belirtilen limit ve ödeme yüzdesi ile geçerlidir.
Doktor Muayene
Sigortalının bir kaza, rahatsızlık veya hastalık nedeniyle tanı ve tedavisi için doktor tarafından yapılacak muayeneler ile ilgili giderler “Ayakta Tedaviler” teminat limiti ödeme yüzdeleri dahilinde karşılanır.
Sigortacı’nın “Anlaşmalı Muayenehane” uygulaması başlattığı illerde bu sistemde yer alan anlaşmalı hekimlerce muayenehanelerinde yapılacak doktor muayene giderleri, poliçede belirtilen doktor muayene teminatı kapsamında %100’lü olarak karşılanır.
İlaç
Doktor tarafından sigortalının tedavisi için gerekli görülen ilaçlar ile ilgili giderler Poliçe Özel Şartları dahilinde kullanımının poliçe süresi içerisinde olması her bir ilaç kalemi için en fazla 30 günlük doz olacak şekilde, “Ayakta Tedaviler” teminat limiti, ödeme yüzdeleri dahilinde karşılanır.
Ancak tedaviyi üstlenen doktor tarafından rapor ile sürekli kullanılması gerektiği belirtilen ilaçlar, Poliçe Özel Şartları dahilinde, kullanımının poliçe süresi içerisinde olması ve Sigortacı tarafından onaylanması halinde 90 günlük dozlar halinde reçete edilebilir. Sigortacı tarafından kabul edilen ilaçlara ait giderler, ilaç kullanım hızı ve süresi dikkate alınarak tazmin edilecektir.
Reçete tarihi ve ilaçların alınma (fatura/fiş) tarihi arasında 10 günden fazla fark bulunması durumunda, reçete giderleri teminat kapsamı dışındadır.
Tedavi için hayati önem taşıyan ve Türkiye’de muadili olmayan ilaç giderleri, kullanımının poliçe süresi içerisinde olması ve Sigortacı’nın onay vermesi koşuluyla, ilgili teminatlar kapsamında karşılanır.
Aşılar
Çocukluk çağı rutin aşıları;
0-1 yaş için 3 doz Rotavirüs,
0-2 yaş için 2 doz, 3-11 yaş için 1 doz Meningokok,
0-3 yaş için 2 doz Hepatit A,
0-6 yaş için 4’er doz Polio, Difteri, Boğmaca, Tetanoz, Haemophilus İnfluenza B, 3 doz Hepatit B, 2’er doz Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak, 1’er doz Su Çiceği , BCG (Verem),
0-9 yaş için 4 doz Pnömokok, 2 doz Grip aşısı olarak belirlenmiştir.
Yetişkinlerde aşılar;
1 doz Hepatit A,
3 doz Hepatit B,
9-26 yaş arası kadınlarda 3 doz HPV (rahim ağzı kanseri)
1 doz Pnömokok
1 doz Grip aşısı olarak belirlenmiştir.
Bunlara ek olarak; Kuduz ve Tetanoz aşıları da her yaş grubu için kapsam dahilindedir.
Yukarıda belirtilen aşılar, “İlaç” teminatı kapsamında poliçede belirtilen “Ayakta Tedaviler” teminat limiti ödeme yüzdeleri dahilinde karşılanır.
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Fizik tedavi uzmanı tarafından tedavi planı düzenlenen ve Sigortacı tarafından onaylanan Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ile ilgili giderler ayakta veya yatarak yapılmasına bakılmaksızın “Ayakta Tedaviler” teminat limiti ve ödeme yüzdeleri dahilinde karşılanır.
Poliçe yılı içinde karşılanacak fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri poliçede belirtilen seans adedi ile sınırlıdır. Ancak ayakta tedavi modülünün limitsiz seçilmesi durumunda Anlaşma Harici Kurumlarda her bir işlem “Sağlık Hizmet Tarifesi” ile de sınırlıdır. Tedavinin birden fazla vücut bölgesine uygulanması durumunda her bölge 1 seans olarak değerlendirilir.
Röntgen ve Laboratuar Tetkikleri
Teşhis ve tedavi için tıbben gerekli görülen ve doktorun tetkik isteminde belirttiği kan, idrar tetkikleri gibi laboratuar tetkikleri ile röntgen (mamografi ve ilaçlı grafiler dahil), ultrason, EKG, EEG, EMG gibi tanı yöntemleri ile ilgili giderler “Ayakta Tedaviler” teminat limiti ve ödeme yüzdeleri dahilinde karşılanır.
Bu tanı yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri, ayakta ya da yatarak gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın bu teminat kapsamındadır.
İleri Tanı Yöntemleri
Teşhis ve tedavi için tıbben gerekli görülen ve doktorun tetkik isteminde belirttiği bilgisayarlı tomografi, eforlu EKG, holter, doppler yöntemiyle yapılan ultrasonografik tetkikler, MR, nükleer tıp, her türlü biyopsiler Smear-yayma, punch veya iğne biyopsisi gibi yöntemler ile tanı amaçlı yapılan küretajlar bu teminatın kapsamında “Ayakta Tedaviler” teminat limiti ödeme yüzdeleri dahilinde karşılanır.
Karaciğer, böbrek, beyin, mediastinoskopik akciğer biyopsileri ve lezyonun tamamen çıkartılarak yapılması halinde eksizyonel biyopsiler, “Sağlık Hizmet Tarife” birimi dikkate alınarak Ameliyat veya Küçük Cerrahi Teminatları kapsamında karşılanır.
Anjiografi (Koroner Anjiografi Ameliyat teminatı kapsamında karşılanır) ile gastroskopi, kolonoskopi, sistoskopi, bronkoskopi gibi endoskopik tetkikler (yapılan biyopsi ile gerekli ilaç ve tıbbi malzemeler dahil) ile ilgili giderler de “İleri Tanı Yöntemleri” teminatı kapsamında karşılanır.
Bu tanı yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri, ayakta ya da yatarak gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın bu teminat kapsamındadır.
Yukarıda belirtilmeyen tanı yöntemlerine ait diğer giderler ise “Röntgen ve Laboratuar Tetkikleri” teminatı kapsamında karşılanır.